中山市医疗保障局2019年法治政府建设工作报告

　　根据市委全面依法治市委、市依法行政办《关于报送2019年法治政府建设情况工作报告的通知》要求，现将我局今年以来法治政府建设工作的主要情况报告如下：

　　我局为机构改革新组建单位，成立以来以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，深入贯彻习近平总书记对广东重要讲话和重要指示批示精神，贯彻实施《法治政府建设实施纲要（2015—2020年）》《广东省法治政府建设实施纲要（2016—2020年）》，对标实现“四个走在全国前列”、当好“两个重要窗口”的目标要求，贯彻落实本部门职能，做到执政为民，以保障人民群众医保利益为己任。

　　一、 依法全面履行政府职能—以职惠民

　　我局成立以来，在局领导的带领下，及时向省医保局请示工作，了解省医保局政策动向并主动拜访卫健局、民政局、金融局等部门。工作人员主动下基层走访市全部医疗机构，了解医疗机构现状及市民在医疗保障方面的热点、难点、堵点问题，梳理出医疗机构和参保人在医保方面现存的问题，根据收集到的信息，对医保政策进行有效调整，保障百姓利益。

　　1.做好国家医保谈判抗癌药执行落实工作。根据《国家医疗保障局关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(医保发〔2018〕17号)要求，我局根据自身职能作出了相应调整，从2020年1月1日起，我市参保人因病在市内指定定点医疗机构门诊和住院期间使用阿扎胞苷等17种国家医保新纳入的谈判抗癌药(下称“谈判抗癌药”)的，统一由诊治定点医疗机构按规定为其办理谈判抗癌药特定病种登记(含变更就医定点医疗机构)，自核定后享受谈判药品特定病种门诊统筹待遇。在选定定点医疗机构使用谈判药品所发生符合报销范围内的医保费用，按同级别住院支付比例报销。社会医疗保险基金累计支付费用在参保人社会医疗保险住院待遇年度累计支付限额中予以扣减，超过社会医疗保险住院待遇年度累计支付限额的，由参保人个人自付。谈判抗癌药特定病种门诊发生的门诊统筹费用，属社会医疗保险统筹基金支付的费用，由社保经办机构按医保发生的实际费用与定点医疗机构单独核算支付，所需费用由社会医疗保险基金支付，维护了肿瘤患者健康权益。

　　2.进一步降低大病医疗保险起付线，提高大病医疗保险报销比例。大病医疗保险起付额由2万元降低到1.5万元。自2020年1月1日起，我市基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的参保人因病住院，享受基本医疗保险住院待遇及特定病种门诊统筹待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过1.5万元以上的部分，由大病医疗保险资金支付60%。困难群体大病医疗保险起付额由 4000 元降低到3000元。自2020年1月1日起，参保人出院日为我市民政部门认定的特困供养人员、最低生活保障对象、困境儿童以及扶贫部门建档立卡的贫困人员的，享受以下大病医疗保险待遇:参加我市基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的参保人因病住院，享受基本医疗保险住院待遇及特定病种门诊统筹待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过3000元以上部分，由大病医疗保险资金支付80%，不设年度最高支付限额。通过发挥政府职能，保障了参保人的利益。

　　3.将规定病种日间手术医疗费用纳入医保支付范围。根据《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》(国卫医函〔2016〕306号)要求，将文件规定的日间手术病种的日间手术医疗费用纳入我市社会医疗保险支付范围，减少患者住院天数，减轻其就医经济负担，提高定点医疗机构床位周转率及医保基金使用效率。

　　4.修订两定机构协议管理办法。根据《中山市人民政府办公室关于加快推进中山市医疗保障相关工作的通知》(中府办函〔2019〕133号)要求，修订了《中山市社会医疗保险定点医疗机构协议管理办法》和《中山市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法》，放宽两定机构准入条件，缩短申请等待和审核时间，将更多符合条件的社会办医纳入定点，进一步扩大社会办医纳入医保定点的覆盖面。

　　二、完善依法行政制度体系—落实权责

　　根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）第二十九、三十条、三十一条，《广东省社会救助条例》广东省第十二届人民代表大会常务委员会第85号公告第三十四条,《广东省社会救助条例》广东省第十二届人民代表大会常务委员会第85号公告第三十五、三十六条，《广东省社会保险基金监督条例（2016年修订）》等文件要求，明确我局服务事项包括，对低保、特困等困难群众的医疗救助申请进行审批，并发放补助、救助金、对社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构和承办社会保险业务的商业保险机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的行为进行行政处罚，并将权责清单在中山市人民政府网站进行公开，方便群众进行监督。

　　三、推行行政决策科学化民主化法治化—全民监督

　　根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）要求，我局制定出台了《中山市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法（试行）》，于2019年9月1日实施，有效期3年。通过奖励暂行办法的颁布，让更多的人民群众参与到监督工作中，发挥群众力量，更为广泛地监督医疗保障基金的使用。

　　四、坚持严格规范公正文明执法—打击骗保

　　我局成立以来，开展了打击欺诈骗取医疗保险基金专项治理工作，通过宣传与检查相结合的方式聚焦以虚假诊疗手段欺诈骗取医疗保障基金的恶劣行为，重点关注定点医疗机构，检查了诱导未达住院指征的参保人员住院、挂名住院、伪造医疗文书、虚构医药服务、串换药品耗材和诊疗项目等行为。截至2019年11月30日，检查定点医药机构1141家，其中包括343家定点医疗机构（含村卫生室）（其中公立医院304家，民营医疗39家），检查定点零售药店798家。根据检查结果，对存在违规现象的行为进行了处理：移送公安1人，暂停服务1家定点医疗机构，行政处罚13家定点医疗机构（其中包括公立医院11家，民营医院2家），罚款金额为137.16万元（其中包括基金本金45.72万元，行政罚款91.44万元）。

　　五、全面推进政务公开—全民参与

　　为使医保政策更加便民，我局对拟修改的政策进行意见征求，通过中山市人民政府网站公开征求意见的方式，先后发布了《中山市推进公立医疗机构药品集团采购方案（征求意见稿）》、《中山市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法（试行）（征求意见稿）》、《关于落实政府工作报告及粤港澳大湾区发展规划纲要中医保相关工作要求的实施意见（征求意见稿）》、《中山市社会医疗保险定点医疗机构协议管理办法（征求意见稿）》、《中山市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法（征求意见稿）》、《中山市公立医疗机构医疗服务价格调整方案（征求意见稿）》等文件，并根据群众意见进行了文件修改出台。

　　六、强化对行政权力的制约和监督—接受监督

　　及时研究办理人大代表和政协委员提出的建议和提案。今年我局办理的30件建议提案全部按照工作方案落实办理进度，20件会办件已全部回复主办单位办公室，10件主办件已经通过与人大代表和政协委员开展座谈会、电话访谈和微信邮件访谈等形式询问代表意见，及时回复，加快建议落实。

　　七、依法有效化解社会矛盾纠纷—信访系民

　　依法分类处理群众来访来信。严格落实来信来访事项办理流程，按照《广东省信访条例》对群众来信分类登记和分流处理。局办公室负责信访工作的接待，根据业务范围的不同将信访件和信访人员分配到不同业务科室，以更专业的能力，更近民的态度及时解决群众问题，有效化解社会矛盾纠纷。

　　八、全面提高政府工作人员法治思维和依法行政能力—教育普法

　　以机构改革、学法普法、主题教育为契机，建立健全领导干部学法制度，全方位提高干部依法行政能力。根据广东省普法要求，我局全体工作人员在工作之余积极学法并顺利通过了学法考试。

　　主题教育期间，开展集中学习研讨7天，研讨6个专题，革命传统教育1次、形势政策教育1次、先进典型教育2次、警示教育2次。学习“第一议题”5次，中心组理论学习14次。组织党员干部系统学习《习近平关于“不忘初心、牢记使命”重要论述选编》、《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》、《习近平新时代中国特色社会主义思想三十讲》、《中国共产党党内重要法规汇编》四本书，学习习近平总书记最新重要讲话和批示精神，有效增强了学习教育的针对性和实效性。确保领导班子集中安排一周时间，开展了《以人民为中心是新时代坚持和发展中国特色社会主义根本立场》、《在发展中保障和改善民生》、《毫不动摇把党建设得更加坚强有力》、《努力掌握马克思主义思想方法和工作方法》、《中国共产党党组工作条例》、《中国共产党支部工作条例（试行）》6个专题研讨，务求集中学习研讨质量过硬，坚持读原著、学原文、悟原理，深刻领会习近平新时代中国特色社会主义思想的精髓要义，以学习教育推动调查研究、检视问题、整改落实。党组理论中心组开展学习14次，着重学习《习近平在“不忘初心、牢记使命”主题工作会议上的讲话》、《习近平新时代中国特色社会主义思想三十讲》、《学习贯彻习近平同志在庆祝中华人民共和国成立70周年大会上的重要讲话精神》、《十九届四中全会精神》，强化政治理论学习的力度，把政治理论学习往实里走，往心里去，坚定党的理想信念，牢记人民对美好生活的向往就是我们的奋斗目标，学用结合，理论指导工作，最大限度维护好参保人员的切身利益。

　　中山市医疗保障局

　　2019年12月31日